Dois bebês podem ter o mesmo peso estimado, abaixo do esperado para a idade gestacional, e ainda assim seguir para desfechos opostos. Um pode ser apenas pequeno e saudável; o outro pode estar recebendo menos oxigênio e nutrientes do que precisa porque a placenta não está funcionando como deveria — uma condição chamada restrição de crescimento fetal (RCIU) que, sem diagnóstico e acompanhamento adequados, aumenta o risco de complicações graves, incluindo a morte do bebê ainda no útero.
A RCIU afeta entre 5% e 10% das gestações e permanece sem diagnóstico em até metade dos casos, segundo revisão publicada na revista científica Frontiers in Endocrinology. A causa mais frequente é a insuficiência placentária, por problemas na formação dos vasos que irrigam a placenta. Ainda no início da gravidez, o órgão não consegue fornecer oxigênio e nutrientes suficientes ao feto. Hipertensão, pré-eclâmpsia, doenças autoimunes e tabagismo estão entre os principais fatores de risco maternos, embora alterações genéticas fetais e infecções também estejam, com menor frequência, envolvidas.
Diferenciar um caso do outro é o papel central do especialista em medicina fetal durante o pré-natal. "É importante diferenciar o bebê que é constitucionalmente pequeno, simplesmente menor por características genéticas familiares, daquele que está restrito por uma falha placentária", afirma o Dr. Rafael Frederico Bruns, ginecologista e obstetra, especialista em medicina fetal e cirurgia fetal e doutor em ciências pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
O Doppler é a principal ferramenta usada para investigar um feto pequeno, segundo o especialista. Ele permite avaliar o fluxo sanguíneo em vasos estratégicos, como a artéria umbilical, que mostra a resistência da placenta, a artéria cerebral média, que revela como o bebê distribui sangue para proteger o cérebro, e o ducto venoso, que indica a função cardíaca fetal nos casos mais graves.
A relação cerebroplacentária, que combina os dados da artéria umbilical e da cerebral média, é hoje considerada o marcador mais sensível de disfunção placentária ao longo de toda a gestação.
Avanços recentes têm melhorado a precisão desse diagnóstico em três áreas, de acordo com Dr. Rafael. "Primeiro, na padronização dos critérios diagnósticos, o que melhorou a uniformidade entre diferentes centros. Segundo, o rastreamento combinado de primeiro trimestre, que já utilizávamos para pré-eclâmpsia, mostrou-se eficaz também para identificar gestantes de alto risco para RCIU. Terceiro, os biomarcadores angiogênicos [moléculas que medem o equilíbrio da formação de novos vasos sanguíneos] estão sendo incorporados na prática clínica como ferramenta complementar ao Doppler", continua.
Além disso, ele menciona a prescrição de aspirina antes de 16 semanas para o grupo de alto risco como novidade para prevenir uma parcela significativa dos casos, segundo o estudo publicado no New England Journal of Medicine.
Acompanhamento médico
Definida a diferença entre bebê pequeno saudável e bebê restrito, o acompanhamento se organiza de acordo com o momento do diagnóstico. Um dos modelos mais usados para isso é o protocolo de Barcelona, que estratifica os casos por grau de comprometimento, orienta a frequência de exames e o momento mais seguro para o parto.
"Na RCIU precoce — diagnosticada antes de 32 semanas —, a insuficiência placentária tende a ser mais grave. Acompanhamos com Doppler seriado da artéria umbilical e ducto venoso e, conforme os parâmetros se alteram, intensificamos a vigilância. Na RCIU tardia, após 32 semanas, o quadro é diferente. O Doppler da artéria umbilical frequentemente é normal, e o principal marcador de risco é a relação cerebroplacentária. A deterioração pode ser mais sutil e até abrupta, o que exige vigilância atenta mesmo quando os exames parecem tranquilizadores", diz o médico especialista.
Quando a RCIU não é identificada a tempo, o risco mais grave é o óbito fetal — a disfunção placentária é a principal causa identificável de natimortalidade no mundo, segundo o Dr. Rafael. Ele pondera, no entanto, que o acompanhamento adequado muda esse quadro: "O diagnóstico precoce e o acompanhamento adequado permitem definir o momento certo do parto. Nem cedo demais, para evitar as complicações da prematuridade, nem tarde demais, para evitar a deterioração fetal".
O médico descreve como o especialista em medicina fetal atua nesse acompanhamento, sempre em conjunto com o obstetra responsável pelo pré-natal. "Nosso papel é confirmar o diagnóstico, diferenciar o bebê restrito do constitucionalmente pequeno, estadiar a gravidade e definir o protocolo de vigilância mais adequado. O obstetra identifica a suspeita e nos encaminha a gestante; a partir daí, fazemos a avaliação detalhada com Doppler especializado. Nos casos mais graves, a decisão sobre o momento do parto envolve também a equipe de neonatologia, porque precisamos equilibrar os riscos da prematuridade com os riscos de manter o bebê em um ambiente intrauterino adverso. O objetivo é garantir que cada bebê nasça no melhor momento possível, com o menor risco e o melhor desfecho", conclui o especialista.
Para mais informações, basta acessar o site do Dr. Rafael Bruns.