A endometriose atinge cerca de 10% das mulheres em idade reprodutiva no mundo, o equivalente a aproximadamente 190 milhões de pessoas, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS). No Brasil, o Ministério da Saúde estima que a doença afete entre 5% e 15% desse público. Quando há indicação cirúrgica, o tratamento passou a incorporar técnicas minimamente invasivas, como a videolaparoscopia avançada e a cirurgia robótica.
Para Patrick Bellelis, cirurgião ginecológico especializado em endometriose profunda e cirurgia minimamente invasiva, doutor pela Faculdade de Medicina da USP e professor de cirurgia ginecológica, a cirurgia de endometriose mudou profundamente nas duas últimas décadas. "Evoluímos de uma abordagem muitas vezes direcionada apenas às lesões mais evidentes para uma cirurgia muito mais anatômica, sistematizada e individualizada, especialmente nos casos de endometriose profunda", afirma.
Segundo Dr. Patrick Bellelis, exames de imagem mais precisos permitem mapear a doença antes da operação, e recursos como ópticas de alta definição, fluorescência e plataformas robóticas viabilizam o tratamento de lesões no intestino, na bexiga e nos ureteres sem recorrer, necessariamente, à cirurgia aberta. O médico pondera que o avanço principal foi conceitual.
"Hoje entendemos melhor a anatomia pélvica e sabemos que o objetivo não deve ser simplesmente ‘retirar a endometriose’. A cirurgia moderna da endometriose busca tratar de maneira completa as lesões que precisam ser abordadas, mas sem perder de vista a preservação dos órgãos e de suas funções. O desafio não é simplesmente retirar o máximo de tecido, e sim alcançar o melhor resultado possível com segurança, respeitando a anatomia, os sintomas e os objetivos reprodutivos de cada paciente", diz.
Laparoscopia ou robótica
Uma revisão científica publicada em 2024 no periódico Life concluiu que a via robótica não é inferior à laparoscopia convencional no tratamento da endometriose, mas que custos e exigências de infraestrutura limitam sua disponibilidade. "Não existe uma regra segundo a qual casos simples devam ser operados por laparoscopia e casos complexos pelo robô. Uma endometriose profunda extremamente complexa pode ser tratada com excelência por laparoscopia convencional quando realizada por uma equipe experiente", explica Dr. Patrick Bellelis.
De acordo com o cirurgião, a escolha depende da localização e da extensão da doença, de cirurgias anteriores, da necessidade de reconstruções mais delicadas, das características da paciente, da experiência do cirurgião e da equipe e da disponibilidade da tecnologia. Visão tridimensional ampliada e instrumentos articulados são vantagens do robô, úteis em determinados casos complexos. "Entretanto, até o momento, não existe evidência consistente de superioridade global da cirurgia robótica em relação a uma laparoscopia avançada bem executada", observa.
Recuperação e retorno à rotina
Em relação à cirurgia aberta, a laparoscopia está associada a menor sangramento, menos dor e internação mais curta, conforme artigo de revisão publicado em 2023. Dr. Patrick Bellelis acrescenta que cirurgias bastante extensas podem ser feitas por pequenas incisões e que, em muitos casos, a paciente recebe alta em 24 ou 48 horas. "O tempo de internação varia conforme a extensão da doença e os procedimentos realizados, especialmente quando há necessidade de intervenções intestinais ou urinárias. É importante não banalizar o procedimento: uma cirurgia de endometriose profunda com comprometimento intestinal ou urinário continua sendo uma cirurgia de grande porte, ainda que realizada por laparoscopia ou robótica", alerta.
Preservação da fertilidade
A OMS registra que o êxito da cirurgia na redução da dor e no aumento das taxas de gravidez costuma depender da extensão da doença. Para o Dr. Patrick Bellelis, a cirurgia deixou de mirar apenas a retirada da doença e passou a considerar também a preservação de função, já que as pacientes são frequentemente jovens. O endometrioma ovariano ilustra esse cuidado. "Uma cirurgia tecnicamente agressiva pode retirar completamente o cisto, mas também remover tecido ovariano saudável e comprometer a reserva ovariana. Portanto, operar mais não significa necessariamente operar melhor", resume.
O cirurgião esclarece que a cirurgia da endometriose pode contribuir para melhorar as chances de gravidez espontânea em situações selecionadas, mas não deve ser encarada como uma solução universal para a infertilidade. Em algumas pacientes, especialmente quando há comprometimento da reserva ovariana, a reprodução assistida pode ser a estratégia mais adequada, com ou sem tratamento cirúrgico prévio.
Acesso ao tratamento
O tempo até o diagnóstico permanece um obstáculo, e a OMS calcula que ele varie, em média, entre quatro e 12 anos. Dr. Patrick Bellelis aponta a redução desse intervalo como o primeiro grande desafio, lembrando que cólicas menstruais incapacitantes foram normalizadas durante muito tempo. O segundo é ampliar o acesso a equipes capacitadas, já que a endometriose profunda pode exigir atuação de uma equipe multidisciplinar.
"Hoje, não precisamos esperar anos nem submeter uma paciente à cirurgia apenas para confirmar a suspeita de endometriose. A avaliação clínica criteriosa e os exames de imagem especializados permitem avançar no diagnóstico e no planejamento terapêutico de forma mais precoce. É importante lembrar, porém, que exames de imagem normais não excluem endometriose, especialmente a doença superficial, e que a avaliação clínica continua sendo fundamental", defende o especialista.
Na visão do cirurgião, levar o tratamento moderno a mais pacientes significa investir em diagnóstico precoce, formação de profissionais, centros de referência e linhas de cuidado. "Na cirurgia da endometriose, tecnologia é importante, mas não é ela que determina sozinha o resultado. O que faz diferença é a indicação correta, o conhecimento da anatomia, o planejamento e a experiência da equipe", conclui.
Para mais informações, basta acessar: https://patrickbellelis.com/